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王小七

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狂犬病疫苗和被动免疫制剂使用
知情同意书
【疾病简介】
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤和抓伤所致。当人被感染狂犬病病毒动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或黏膜后，其唾液所含病毒经伤口或黏膜进入人体，一旦引起发病，病死率几乎达100%。
被动物咬伤和抓伤后，需及时处置伤口，按要求全程接种狂犬病疫苗，根据需要注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清或免疫球蛋白/单克隆抗体）能大大减少狂犬病发病风险。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体，被动免疫制剂能特异中和狂犬病病毒，减少狂犬病发病的可能。
【处置原则】
接触方式 风险程度 医师建议（在相应栏目划勾） 受种者/监护人确认
符合以下情况之一者：1. 接触或喂饲动物2. 完好的皮肤被舔舐 无 确认接触方式可靠则不需医学处置 同意（） 不同意（）
符合以下情况之一者：1. 裸露的皮肤被轻咬2. 无明显出血的轻微抓伤或擦伤 轻度 1. 处置伤口2. 接种狂犬病疫苗 同意（） 不同意（）
符合以下情况之一者：1. 单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2. 破损皮肤被舔舐3. 开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染4. 直接接触蝙蝠 重度 1. 处置伤口2. 注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白/单克隆抗体）3. 注射狂犬病疫苗 同意（） 不同意（）
【不良反应】   
疫苗：一般无不良反应，个别接种者可能会产生不同程度的不良反应。局部反应有接种部位疼痛、红斑、水肿、硬结等。全身反应有轻微发热、寒战、晕厥、乏力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、胃肠道功能紊乱等。   
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。   
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人可能有注射局部红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。   
狂犬病被动免疫制剂：一般无不良反应，个别人可能出现皮疹、荨麻疹、神经性水肿、过敏性休克等过敏反应。   
【注意事项】   
疫苗和被动免疫制剂接种后应留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。如出现特殊情况可咨询接种医师或赴医院就诊。   
【狂犬病疫苗接种卡*】   
第1针（0天） 第2针（3天） 第3针（7天）
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日期   
时间   

【狂犬病疫苗接种卡*】
第1和2针（0天） 第3针（7天） 第4针（21天） 备注
日期 9.5 9.12 9.26  
时间     

请您按约定的时间按时接种疫苗。
我已经详细阅读，同意医师建议。
（受种者/监